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一、冠心病的概念
冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病是一类严重危害人类健康、影响生活质量的常见病，近些年在我国随着人们生活水平的提高、生活方式的改变，发生率呈日益增长趋势。系统了解冠心病和动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）危险因素（risk factor）、冠心病的危险评估（risk assessment）方法，对于进行危险因素的干预治疗，尤其是进行有效的血脂异常的防治具有非常重要的意义。
迄今已提出的冠心病的危险因素达200多种，如年龄、性别、家族史等不可以改变的危险因素，有助于找出防治的重点对象；如高血压、高胆固醇血症、糖尿病和吸烟等属可以改变的危险因素，往往与生活方式、环境因素有关、是需要了解和控制重点内容。
2000年美国心脏病协会（AHA）将冠心病的危险因素分成下述五大类：
1类 致病性危险因素，如吸烟、高血压、高胆固醇或高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的异常变化、高血糖；
2类 斑块负荷性危险因素当时年龄、静息心电图ST改变
3类 条件性危险因素，如高甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白LDL、高脂蛋白（a）[Lp（a）]、高同型 半胱氨酸（HCY）、高纤溶酶原激活剂抑制物-1（PAI-1）与纤维蛋白原的异常改变
4类 促发性危险因素，如超生与肥胖、体力活动少、男性、早发冠心病家族史、社会经济因素、行为因素（精神抑郁）、胰岛素抵抗（insulin resistance）
5类 易感性危险因素，如左心室肥厚。在2001年5月美国国家胆固醇教育计划（NCEP）专家委员会成人治疗专家组发表的第3个报告（ATPШ）中突出了除LDL外的另5类危险因素，包括吸烟、高血压（血压≥140/90mm Hg或服抗高血压药者）、低HDL-C[<1.03mmol/L(40mg/dl)]、早发冠心病家族史(直系亲属中男性<55岁,女性<65岁出现冠心病)、年龄（男性≥45岁；女性≥55岁）。
二、 传统的冠心病危险因素
1．性别：研究表明，60岁以下男性冠心病发生率较女性高2倍多，男性较女性患冠心病的危险性更大。然而，心血管病事件的死亡率中女性比男性高。提示均应增强冠心病危险性意识。
2．年龄：男性在60岁以前，冠心病发病随着年龄增加显著增加，女性从50岁开始，呈相同趋势。各种危险因素对中老年人的影响远远大于年轻人，高血压、高脂血症和糖尿病等许多危险因素均随年龄增加而发生率增加。临床上也常用年龄作为斑块负荷的附代指标。由于危险因素在各个年龄段均起作用，所以，除非预期寿命严重受限，减少危险因素适用于各年龄段。
3．家族史：一般而言，冠心病家族史中亲属发生冠心病的时间越早，亲缘关系越近，患病亲属越多，其冠心病的危险性越高。危险因素的筛选应考虑那些发生冠心病年龄较早（男性小于55岁，女性小于65岁）患者的一级亲属。通常亲属65岁以后出现事件者不予考虑，非直系亲属意义不大。早发冠心病家族史可用来评价健康个体发生冠心病的风险。
4．高血压：高血压是冠心病的独立危险因素。Framing-ham）研究显示，高血压患者较血压正常者冠心病发生危险增加2倍。我国的研究表明，收缩压每增加10mmHg或舒张压每增加5mmHg，9年内患心肌梗死（MI）或冠心病猝死的危险分别增加28%或24%。
5．吸烟：开始吸烟的年龄越早、每日吸烟量越大、吸烟年数越长患冠心病的危险越大，冠状动脉病变越严重。我国的前瞻性研究表明吸烟者比不吸烟者冠心病发生的危险增加２．２倍。有研究显示心血管疾病中有近１／５的患者死于吸烟，吸烟是心脏猝死及外周血管疾病最主要的危险因素。即使非吸烟者也可因被动吸而使患病风险增高。
６．糖尿病：糖尿病患者有一系列代谢异常，使冠心病的发病危险大大增高。约有８０％的糖尿病患者死于心血管疾病，有研究显示冠心病的危险性与血糖水平相关，且在其他危险因素同时存在时，冠心病危险性增加更为明显。ＡＴＰШ将糖尿病定为危险与冠心病等同的危险因素。
７．肥胖：除遗传因素外，高脂、高热量饮食及运动减少也是当前肥胖急剧增多的主要原因。常用体重指数（ＢＭＩ）、腰围、腰围／臀围比来判断是否超重与肥胖。研究表明，ＢＭＩ最佳水平为２０～２２，肥胖以腹型肥胖为多（腰围／臀围比增高）。ＡＴＰШ认为超重及肥胖是冠心病的主要潜在危险因素，明确它们是干预的直接靶标。
８．胰岛素抵抗：当体内胰岛素的敏感性降低时，会导致高胰岛素血症，称为胰岛素抵抗。胰岛素抵抗不仅是糖尿病的主要病理生理特征，也是高血压、冠心病、肥胖及ＡＳ发生的独立危险因素。身体脂肪过量和体力活动少可促进胰岛素抵抗的发生，遗传因素可能是胰岛素抵抗的主要原因。与胰岛素抵抗有关的一类代谢综合片越来越受到重视，ＡＴＰШ将代谢综合征作为降低冠心病危险的治疗的第二靶标。
９．总胆固醇（TC）：血清ＴＣ在４.5mmol/L以下冠心病较少,冠心病患者血清TC多数在5.0-6.5mmol/L.水平越高,冠心病发病越多越早,血清胆固醇每降低1%,冠心病的危险性可减少2%.多项临床试验表明,降低胆固醇有利于减少冠心病患者的死亡和MI.未有明确冠心病的患者,降低胆固醇亦有减少心脏的益处.
10. LDL-C:众多研究均提示LDL升高是冠心病的主要病例因,降低LDL-C治疗能降低近期心脏病危险达40%之多,还可能降低10年或更久的无期危险.ATPШLDL-C是降低胆固醇治疗的主要靶标,并按LDL-C的水平提出了治疗目的以及开始治疗的水平.临床上一级预防在于改变人群的生活方式,其LD-C目标水平取决于每个人的冠心病绝对危险(即近期或无期发生冠心病事件的概率),危险越高,LDL-C目标水平越低.ATPШ提出二级预防的降LDL-C的治疗目的水平为2.59mmol/L(100mg/dl).因急性冠脉综合征或介入治疗,搭桥手术的住院患者,入院时或24h内应测血脂.测量结果有助于医生在出院前或出院时为患者开始降LDL治疗.
11.HDL-C:HDL-C与AS危险成明显负相关.HDL-C每下降0.03mmol/L(1mg/dl),冠心病事件的相对危险性增加2%-3%.ATPШ将HDL-C<1.0.mmol/L(40mg/dl)定为低HDL-C,被认为是一很强独立的冠心的预告因素.以前的低HDL-C的定义为<0.91mmol/L(35mg/dl),这一改变反映了低HDL重要性的新研究结果和低HDL与心脏病之间的联系.HDL-C≥1.55mmol/L(60mg/dl)被认为是冠心病的负危险因素,对心脏有保护作用.HDL-C主要受家族和某些生活方式(如吸烟、肥胖、活动少等)的影响。
12．TG：最近的前瞻性研究分析显示高TG也是冠心病的独立危险因素。虽然继发性或遗传性因素可升高TG水平。但临床中大部分血清TG升高见于代谢综合征。临床中最容易得到的致AS残粒脂蛋白是VLDL，因而VLDL可反映降胆固醇治疗的效果。ATPШ将LDL-C+VLDL-C之和[称为非HDL-C]（即TC-HDL-C）]作为高TG人群[≥226mmol/L（200mg/dl）]治疗的第二靶标。高TG的治疗策略决定于升高的原因和严重程度。但简单测定TG含量不能将富含TG脂蛋白（triglyceride-rich lipoprotein,TRLs）中致AS与非致AS成分进行分离。TRLs包括CM、VLDL及其残粒。越来越多的临床与实验证据提示，TRLs等脂蛋白部分分解代谢产物残粒样颗粒（remnant-like particles,RLP）可能作用于AS病变早期，RLP升高是高甘油三酯血症患者的特征之一。近来Framingham研究表明，残粒样胆固醇（RLP-C）是女性冠心病的独立危险因素，其意义甚至比TG更大。
三、冠心病的临床分型
临床分型是以世界卫生组织（WHO）的分型为标准，即：心绞痛、心肌梗塞和猝死；心绞痛又可分为劳力性心绞痛和自发性心绞痛。
（1）劳力性心绞痛又分3类，一是新发生的心绞痛；二是稳定型劳力性心绞痛；三是恶化劳力性心绞痛。
（2）自发性心绞痛一般指休息状态下发作的心绞痛。其中将心绞痛发作时伴ST段抬高者，称为变异型心绞痛。
什么是心绞痛：
胸痛是一种常见的主观症状，许多疾病和因素均可引起胸痛，胸痛者不一定 都患有冠心病、心绞痛。心绞痛是心肌暂时性缺血引起的一种临床综合征，其典型表现主要包括五个方面：
（1）诱因：主要有自发性或劳力性，劳力性心绞痛多与用力、疲劳、激动、饱餐有关。
（2）部位及放射：主要位于胸骨后或心前区，一般疼痛可放射到咽、臂部，左臂尺侧多见。有的可放射到上腹部，少数报告有放射到大腿侧。发作时病人常因疼痛逐渐加重而不敢继续活动。
（3）性质：可为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息感一般针刺样、刀割样或触电样疼不像心绞痛。
（4）持续时间：心绞痛一般很少超过15分钟，如超过30 分钟应考虑急性心肌梗塞的可能。
（5）缓解方式：去除诱因、休息或含硝酸甘油后3分钟之内即可缓解。
四、冠心病的危险评估
冠心病的危险评估的目的在于:
（1）明确高危患者，并予以密切关注及干预治疗；
（2）使患者能更好配合及顺从针对调整危险的治疗；
（3）根据危险评估来明确调整危险因素的强度，以便在冠心病的一组预防中达到理想的花费-效益比，节约社会资源。冠心病的危险评估首先要收集有关临床资料，发现和检测危险因素，评估的关键是确定个体的绝对危险。通常彩用的评估方法有：危险分度波、危险因素积分法、简图评估法和软件评估法等。
血脂水平异常是造成冠心病死亡率及罹患率增加的主要因素，认真处理冠心病患者或具冠心病危险成人的脂质异常是心血管病治疗中的一个必不可少的组成部分。进行脂蛋白谱蛋白分析，以确定是否为高胆固醇血症患者，该脂蛋白谱包括LDL-C、TC、HDL-C及TC水平；低HDL-C的水平改为<1.03mmol/L(40mg/dl).更强调采用调整营养、体力活力、体重控制治疗，将这些总括为治疗性生活方式改变（therapeutic life-style changes,TLC）；确认出与胰岛素抵抗有关的代谢综合征，这些危险因素常同时存在，使冠脉事件发生的危险剧增；不赞成用激素替代治疗（HRT）作为降胆固醇药的替代。
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